Rupturi Uretrale

Peretele uretral poate fi rupt prin lovitură directă sau indirect prin lezarea, în urma unui traumatism, a formaţiunilor anatomice de care este fixată.

Cea mai frecventă ruptură uretrală se înâlneşte la nivelul segmentului membranos (uretra membranoasă) sau bulbomembranos (uretra bulbomembranoasă), ca urmare a traumatismelor care produc fracturi ale bazinului. La nivelul acestui segment, uretra este fixată de muşchii care separă bazinul de exterior(diafragma uro-genitală), muşchi fixaţi la rândul lor de oasele care formează peretele bazinului, astfel că prin deplasarea acestor oase în mometul fracturii , uretra membranoasă va fi ruptă. Ruperea uretrei membranoase poate fi parţială, când este ruptă doar o parte a circumferinţei uretrei, sau completă, când este ruptă întreaga circumferinţă a uretrei, rezultând două capete uretrale separate între ele.

Diagnosticul clinic de rupere a uretrei membranoase în astfel de situaţii, se suspicionează pe baza dificultăţii (ruptură incompletă) sau imposibilităţii (ruptură completă) de a urina, şi este cert în cazul apariţiei sângelui la nivelul meatului uretral (uretroragie). Confirmarea rupturii uretrei membranoase şi a gravităţii acesteia (incompletă sau completă), este făcută de uretrografia retrogradă.

Atitudinea imediata, în cazul rupturii uretrei membranoase, este controversată, şi diferă în funcţie de experienţa şi dotarea serviciului de traumatologie în care este primit pacientul. În general există două atitudini:

• Prima este cea mai prudentă, şi constă în drenajul suprapubian al urinii din vezica urinară printr-un tub sau sondă (cistostomie percutanata), fără a se tenta trecerea unei sonde prin uretră. După 3 luni se face evaluarea uretrei cu ajutorul uretrografiei retrograde şi anterograde.

• Cea de a doua atitudine constă în încercarea de a trece o sondă în vezica urinară prin uretră, urmând ca vindecarea leziunii uretrale să fie modelată de sondă. Trecerea sondei se poate face “orb“ sau pe un ghid trecut prin capetele uretrale sub control endoscopic.

În cazul in care există concomitent ruptura vezicii urinare, sau leziuni ale altor organe, situaţii care impun deschiderea cavitatii abdominale, trecerea sondei în vezica urinara prin cele doua capete uretrale se poate face la vedere.

Atunci când nu se reuşeşte trecerea a sondei în vezica urinară prin uretră, se face cistostomie percutanată.

Evoluţia ulterioară rupturii uretrei membranoase poate fi complicată de următoarele probleme:

• strictură uretrală

• dezvoltarea unui calus fibros obliterant la nivelul rupturii

• aparitia impotentei (disfuncţie erectilă), datorata ruperii celor doi nervi cavernosi responsabili pentru potenţă , situaţi de o parte si de alta a uretrei membranoase.

Referitor la aceste aspecte, cele doua atitudini terapeutice imediate au un impact diferit asupra evoluţiei ulterioare.

Cistostomia percutanată şi abţinerea de la orice interventie la nivelul rupturii uretrale, reduce riscul lezării nervilor cavernoşi şi deci a disfuncţiei erectile, dacă aceştia nu au fost deja lezaţi în timpul traumatismului. În schimb poate face posibilă dezvoltarea ulterioară a unui calus fibros obliterant între capetele uretrale distanţate şi eventual decalate, ceea ce va creşte dificultatea tratamentului ulterior.

Trecerea unei sonde prin uretră in vezică, aliniază şi apropie capetele uretrale cu şanse de vindecare sau dezvoltarea unei stricturi. În schimb riscul de lezare a nervilor cavernoşi si implicit al impotenţei este mult crescut.

Singurul tratament care poate rezolva definitiv consecinţele rupturii uretrei membranoase, fie că este vorba de o strictură uretrală sau de o obliterare fibroasă, este reprezentat de uretroplastie.

Uretrotomia internă optică şi/sau dilataţia nu pot decât să menţină un lumen uretral funcţional prin repetare periodică.

O altă localizare a rupturii uretrale , de data asta prin lovire directă, este segmentul uretral bulbar (uretra bulbară). Acesta este fixat pe faţa inferioară a diafragmei urogenitale şi porţiunile corpilor cavernoşi fixate de simfiza pubiană. Astfel orice lovitură între picioare (cea mai frecventă fiind căderea ``călare`` pe un corp dur) poate strivi segmentul uretral bulbar pe planurile anatomice dure de care este fixat.

Ulterior, în afară de acumularea de sânge sub pielea perineului şi scrotului (hematom), poate apare uretroragia şi eventual dificultatea de a urina.

Atitudunile terapeutice imediate şi ulterioare sunt asemănătoare cu cele luate în cazul rupturii uretrei membranoase.

Segmentul uretral penian (uretra peniană) al uretrei poate fi rupt prin lovire directă din exterior(mai rar datorită mobilităţii penisului aflat în repaus) sau în urma rupturii penisului aflat în erecţie(situaţie întâlnită mai frecvent).În aceste situaţii, leziunea uretrală este rezolvată imediat cu ocazia rezolvării leziunilor peniene concomitente, urmând ca în cazul apariţiei unei stricturi uretrale aceasta să fie rezolvată printr-o uretroplastie peste 4 luni.

În concluzie , consecinţele rupturii uretrale (strictură sau obliterare fibroasă) , indiferent de localizare, pot fi vindecate doar prin uretroplastie, rolul uretrotomiei interne optice şi dilataţiei limitându-se doar la menţinerea unui lumen uretral funcţional prin repetare periodică, atunci când uretretroplastia nu este posibilă, deoarece pacientul nu poate suporta o operaţie sau nu există expertiza necesară efectuării unei uretroplastii.